個人獎資料表	
姓  名		請浮貼最近三個月內二吋半身脫帽照片	
性  別	□  男
□  女	出生年月日	民國  年  月  日  		
年  齡		身分證字號			
通訊地址	 	電話	（  ）	
		傳真	（  ）	
永久地址		電話	（  ）	
		傳真	（  ）	
電子郵件
（E-mail）		行動電話		
身分證明影本正面
浮貼處	身分證明影本反面
浮貼處	
個人獎項參選者請提供：
1.	近半年「正面個人生活照」1張（以半身照為宜）。
2.	「參與活動照片」5張。

	請繳交電子檔並附圖說。
1.	電子檔：解析度350dpi以上之JPG或TIF檔（照片勿嵌入於Word檔案）。
2.	圖說：「參與活動照片」內容以個人獲獎事蹟之相關服務及活動為主。
3.	照片清晰度要高，儘量提供大圖片為最佳。	
個人簡歷	佐證資料	
(參考範本)
1.出生年月：19○○年○○月
2.學歷：
○○○○大學○○博士（19○○）
○○○○大學○○研究所碩士（19○○）
3.現職：
○○公司○○○（20○○起）
4.經歷：
○○○○基金會顧問（20○○-20○○）
○○○○基金會副執行秘書（19○○-20○○）
5.榮譽：
□ 連續或累計      次獲        部表揚之證明文件。
國際○○會社會貢獻○○獎（19○○）
○○部○○獎（19○○）	請擇要精簡，每頁以A4白色紙張列印，每份以15頁以內為原則，請加製封面、目錄及頁碼；惟無須裝訂或加裝透明膠片，用迴紋針或長尾夾固定即可。	
卓越事蹟	佐證資料	
1.	主標題（15字為限）。
2.	歷年重要事蹟（請以近5年為主），請依時序條列敘明，每條以30至50字為限。
	請擇要精簡，每頁以A4白色紙張列印，每份以15頁以內為原則，請加製封面、目錄及頁碼；惟無須裝訂或加裝透明膠片，用迴紋針或長尾夾固定即可。

＊本表格若不敷使用請自行複製格式填寫	
申請推薦單位	

1.	具體推薦理由：                                                          

2.	符合實施要點第4點第3款及實施要點第3點第  款、第  款、第  款
	
名稱：	負責人：（簽名或蓋章） 	聯絡方式：
地址：□□□□□（郵遞區號）
          縣   市    路    號
電話：（區碼）○○○○○○○○
傳真：（區碼）○○○○○○○○
E-mail：	
申請推薦單位
（機關（構）、學校、依法設立有案之團體、法人）	（申請推薦單位請加蓋印信）	
初審機關（推薦單位、設立許可機關或主管機關）	
中央部會或各直轄市、縣（市）主管教育行政機關名稱：
嘉義市政府教育處	機關首長或單位主管：
（簽名或蓋章） 	聯絡窗口：
聯絡人：黃裕銓
地址：600嘉義市中山路199號
電話：（05）2254321#362
傳真：（05）2169926
E-mail:
steing@ems.chiayi.gov.tw	
推薦單位、設立許可機關或主管機關	（請加蓋印信）

「教育部社會教育貢獻獎」承諾書	

    本人（團體）參選「教育部社會教育貢獻獎」，參選資料等均為屬實，願遵守「教育部社會教育貢獻獎」實施要點規定，並接受相關資料之檢閱，如有違反，貴部保有取消獲獎資格暨追回證書、獎座之權利，並負相關法律責任。
          此致
        教育部

        立承諾書人（簽章）：

111年          月            日	
(※個人簽署承諾書請親筆簽名，團體請蓋大小章。)
「教育部社會教育貢獻獎」被推薦同意書	

本人同意被推薦為「教育部社會教育貢獻獎」
□終身奉獻獎
        □團體獎    
        □個人獎                            參選人。

              此致
            教育部

                     被推薦人（簽章）：

111年       月      日	
(※被推薦參選人請親筆簽名，被推薦團體請蓋大小章。)